致命的茧子（2月26日）

背景资料
    郭军  副教授，北京肿瘤医院肾癌黑色素瘤科主任，中国临床肿瘤协会黑色素瘤专家委员会主任委员，国际黑色素瘤专家委员会常务委员，擅长肾癌与黑色素瘤的诊治，承担国家多项基金课题，在国际多种著名医学杂志发表论著20余篇。

    退休的老张在一次滑雪穿鞋挤了一下脚后，发现左脚底大踇趾长了个蚕豆大小的硬结，像磨出来的茧子，老张时常用刀片把“茧子”的表皮刮掉，随后，“茧子”中间渐渐地出现一个针尖大小的黑点，这多少成了老张的一块“心病”。

    问  是不是很多人都长过茧子？

    答  是的，茧子肯定每个人经常会有，尤其是脚上，比如经常摩擦的地方，或是经常劳动手上也会出茧子，鞋不合适也可以长茧子，但是一般的茧子很正常，老张的茧子不舒服，而且一般磨一次就出茧子的可能性不大，所以他到底是不是茧子我觉得值得怀疑。茧子是皮肤角质层过度增生后的表现，角质层特别厚，通过物理办法去除增生的角质层，人会感觉舒服，常规的茧子一般都是这样处理，也不需要到专门的医院找大夫看。

    老张的左脚底大拇指长了个茧子，刚开始老张并没有在意，直到有一天他发现脚上的茧子越变越硬。于是老张到医院做检查，医生给他开了一些涂抹的药膏。干硬的茧子涂抹上药膏，不久就变软了，随后老张便按照医生的要求接受了冷冻治疗。但冷冻后出现的问题却让老张出乎意料。第一次冷冻之后皮肤上有一个绿豆大小的裂口，可以看到下边新鲜的肉。半个月后老张又去医院准备做冷冻，但这一次当医生看了他的脚后当即改变了原来的决定。一个半月过去了，老张脚上的茧子非但没有丝毫愈合的现象，而且出现了溃烂，走路都疼痛难忍。为了赶紧治好自己的脚病，老张开始四处求医。敷药、冷冻、激光，老张接受了三个多月的治疗，但脚趾上破溃的茧子还是没有愈合，说来也怪，怎么一个绿豆粒大小的口子怎么也长不好呢，怎么用了那么多办法都不起作用呢。

    问  医生用冷冻、激光等方法出于什么考虑？

    答  是不是茧子值得怀疑，首先茧子是角质层过度增生，不会形成皮肤上的新生物，实际上从老张叙述过程中，能够听出来这已经不是一个茧子的问题了，硬结是皮肤上的新生物，可以是疣、鸡眼、痣等多种物质。老张去医院，有的大夫给他做了冷冻、激光，这些方式肯定不是对付茧子的方法，老张应该问一下医生，给我做这个治疗为什么，如果要是寻常的疣或者痣等正常的皮肤病变可以做，但是要留心再问一句，我这种是不是可以做激光和冷冻。

    问  茧子肯定越长越厚，但老张不一样，是越长越裂开，里面好像还有些破溃？

    答  这点非常重要，老张的茧子即便一开始不知道是什么，但是做了多次激光和冷冻之后伤口还是不愈合，而且里面感觉有溃烂，这是很不正常的状况。

    问  有可能是什么原因导致脚底的茧子不愈合？

    答  假如真是正常的疣或者痣，激光治疗应该在10天左右很快愈合，不愈合大概有几种原因，比如伤口感染，感染会减慢愈合，或是他有糖尿病史，也可能减慢伤口愈合的速度，还有一种是有肿瘤不愈合，所以要仔细分析，假如伤口不愈合，一定要更加小心，因为如果是感染不愈合，感染一般都有红肿热痛，会疼痛，感染还可能导致发烧，但是老张都没有，而且老张又没有糖尿病，为什么伤口就是不愈合。

    老张脚上的茧子破溃好几个月都不能愈合，这让老张感觉十分奇怪，这时他突然想起这个茧子刚长出来时，自己曾经发现茧子的中间有一个奇怪的黑点，这小黑点究竟是什么东西，它和硬茧子之间会不会有什么关系。思来想去，老张越想越不对劲。老张曾经在茧子上发现过小黑点的事情，也引起了医生们的注意。此刻，大家都在焦急的等待着，病理分析究竟能不能找到老张的茧子长时间不愈合的根本原因呢。几天后，病理报告出来了，结果让所有的人都大吃一惊。老张被确诊患上了恶性黑色素瘤。

    问  结果让人出乎意料，如果身上出现小黑点，肯定很多人会想是不是痣？

    答  痣很常见，每个人平均身上都会有25个左右的痣，大部分的痣是正常的色素痣，实际上老张到最后才想起这个新生物上有一个黑点，我觉得他应该早点想到这个问题，因为伤口反复不愈合已经在提醒非常不正常，这时候老张又去找医生，医生给他做了病理，病理诊断是恶性黑色素瘤。

    问  黑色素瘤到底是什么性质的疾病？

    答  黑色素瘤在西方比较多见，在美国是第五大肿瘤，在我国黑色素瘤发病率相对比较低，所以了解的人不多，它不仅是恶性肿瘤，而且是非常恶性的肿瘤，有癌中之王之称，转移速度非常快，愈后很不好。

    问  黑色素瘤是怎么产生的？

    答  黑色素瘤起源于皮肤的黑色素细胞，皮肤的构成上面是角质层，然后是表皮层，在表皮下面有一层细胞叫黑色素细胞，如果黑色素细胞发生了恶变，导致过度增生，然后不断的无法控制增质，最后变成恶性肿瘤，就叫恶性黑色素瘤。

    问  黑色素瘤算不算是皮肤癌的一种？
 
    答  黑色素瘤应该属于皮肤癌的一种，但是黑色素瘤不仅仅发生于皮肤，虽然80%发生在皮肤，临床还见过发生于食道、鼻咽、眼睛，这些黑色素瘤实际上也占了差不多20%的比例。所以不一定全部发生于皮肤，当然皮肤是最主要的发生部位。我们黄种人的黑色素瘤多发于足底、手掌和大拇指上。

    问  平时怎样区别有病变的痣，如果把正常的痣点掉，是不是就没有病变的风险？

    答  这个概念我觉得应该普及黑色素瘤的知识，应该告诉大家什么样的痣可以不管，什么样的痣应该留心，要经常观察，有几条要把握住，比如痣出现了不对称、边缘不规则，痣周围像地图样伸展，还有是颜色出现杂色，比如在痣上面出现了褐色、黑色、蓝色的小点，这都不是正常的，因为正常的色素痣的颜色是均一的，再有是直径大于5毫米，还有一点很重要，近期内有明显变化，这个指半年或者一年内，如果从出来后有一个痣，随着年龄增长痣也在增大，就怀疑得了黑色素瘤，这个没有必要，这种生长是微乎其微的，我指的是在短期内，半年甚至几个月，痣突然增大，超过一倍以上，这就不正常，应该引起密切注意。另外还有一种无色性黑色素瘤，还有一些黑色素瘤可以发粉色，不一定都是黑色。

    问  把痣都点掉，这样会不会减少恶变的可能性？

    答  我觉得也没有这个必要，如果把身上所有的痣都点掉，这是很浩大的工程，而且没有必要，因为这种恶变的可能性非常小，只需要注意有异常的痣的变化就可以了，对于那些拿不准的，要咨询专业医生，医生会告诉你应该怎么办。

    问  如果有颗痣就是黑色素瘤，在不知情的情况下点掉，破坏它，会不会有其他影响？

    答  那当然不好，如果高度怀疑是恶性黑色素瘤，做激光、冷冻这些处理都不太合适，甚至从取活检也是不适合的。

    问  那该如何确诊？

    答  如果有怀疑，要完整切除，把肿瘤完整的切除送病理，通过病理检查证实是不是黑色素瘤，是黑色素瘤到了几期，然后根据深度进行第二次的扩大切除，对于早期的黑色素瘤通过扩大切除基本就治愈了。

    得知患了恶性黑色素瘤，一向身体健康的老张怎么也没想到自己会得上这个要命的病。尽管不敢相信这一切，但是在医生的建议下，老张还是接受了手术。虽然手术做得非常成功，但是老张还需要恢复的过程，这个过程很痛苦。

    问  目前我国黑色素瘤的发病率是怎样的？

    答  我国发病率相对比较低，在欧美国家发病率很高，澳大利亚的发病率非常高，是十万分之四十多，美国也是十万分之二十多，目前我国统计是十万分之一，但是近几年的发病率也是增长非常快，根据北京八城区的调查发现，近年来黑色素瘤的发病率提高了五倍，非常快。

    问  为什么欧美人的发病率高？而且北京也是增长的趋势，这是什么原因？

    答  目前跟黑色素瘤的致病因素比较，能够有证据的致病因素是过度的日光照射，就是暴晒，白种人的皮肤的黑色素细胞，相对对日晒比较敏感，容易被暴晒以后发生增质。

    问  但是老张的黑色素瘤长在脚底，这是什么原因？

    答  这个问题非常好，黄种人的黑色素瘤往往从医学角度叫肢端雀斑型，肢端雀斑型发生于手足更多一些，这些地方实际上是晒不到太阳的，但是为什么也会得黑色素瘤，目前原因不清楚，一般认为还是跟基因改变有关系，除了跟遗传有关以外，这种散发的基因变异，积累到一定程度时细胞就发生了癌变。

    问  黑色素瘤的治疗跟其他癌症的治疗方法是不是一样？也需要手术，放化疗吗？

    答  除了手术是第一步必须要经历的，黑色素瘤大部分在皮肤上，容易观察到，可以早期发现，发现后做完整的切除就可以诊断，而且可以分出期，根据分期决定下一步应该怎么处理。如果是一期黑色素瘤，做扩大切除后什么药都不用吃，再出现转移或者复发的可能性几乎为零，但是如果进入三期，就非常可怕了，三期后出现淋巴结转移或者出现内脏转移，生存可能只有六到八个月。

    问  这时还有没有好的办法控制？

    答  当然有，现在医学发展得这么快，有很多先进的方法，比如黑色素瘤有很重要的特点，它对放疗和化疗都不是很敏感，有效率相对偏低，以前主要是靠免疫治疗，免疫治疗包括细胞因子，像大剂量干扰素，包括疫苗类等免疫治疗，对黑色素瘤有一定的作用，最近几年还有一种新的治疗方法，叫分子靶向治疗，这种治疗能够打断黑色素瘤信号传导通路，从而阻断黑色素瘤生长。

    原以为经过手术就可以万事大吉，没想到在术后不到三个月的时间，老张原来伤口旁边又长出一个小米粒大小的痦子。这又是什么痣，会不会与恶性黑色素瘤有关，经过检查医生怀疑有恶变的可能。在接下来得出的病理分析结果中，诊断是恶性黑色素瘤。一个看似平常的茧子，一个看似普通的黑痣，竟然是危及生命的恶性黑色素瘤，尽管老张已经接受了两次手术切除，然而事情至此并没有结束，2007年10月老张在无意之间又在自己的大腿根部摸到一个奇怪的东西。医生们考虑，老张已经有过两次恶性黑色素瘤切除的经历，便安排他接受了一个多月的化疗，化疗后检查发现，老张大腿根部的肿块又有增大，于是2007年11月22日，医生们为老张再次实施了切除手术。术后病理诊断显示，老张已经出现了恶性黑色素瘤淋巴结转移。

    问  一个小小的黑点也会引发其他脏器的转移，跟其他癌症一样？

    答  黑色素瘤在皮肤上增质有一个过程，它会突破到肌底膜以后进入真皮，进入真皮后因为真皮里有毛细血管和淋巴管，就会穿破进入到淋巴管和血管，顺着淋巴液和血液跑到别的地方，定居在某个脏器，因此黑色素瘤出现了转移。

    问  有没有能够早发现、早预防的好办法？

    答  如果老张能够早考虑到是黑色素瘤，早点进行处理，肯定不会出现现在这样的结果，因为他出现了淋巴结转移，肯定肿瘤已经进入到了比较深的阶段，进入到真皮层。

    问  所以要随时注意身体上的变化？

    答  是的，其实早期的诊断非常重要，如果老张能早点想到，茧子是不正常的，或者痣是不正常的，找专业医生，这样也许就能够避免远处的转移。

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