老汉大肚之谜（2月3日）

老汉大肚之谜（2月3日）

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李基业 教授              解放军总医院第一附属医院普外科

姚  胜 副主任医师     解放军总医院第一附属医院普外科

咨询电话：66867354

两年来，不仅让老孟行走不便，还让好面子的他走到哪都不自在，为了不引起别人的注意，老孟不得不穿上大了好几个号的衣服，以遮掩自己巨大的腹部。老孟为什么会有一个这么大的肚子，这个巨大的肚子里面到底隐藏着什么秘密。

问  姚医生当时老孟一开始到医院的时候是什么样的状态？

答  他一进来以后，你就感觉他肚子里揣一个什么东西似的，后来我们给他做过测量，那个包块有80乘80厘米这样巨大，一个半球形，跟一个大西瓜似的，在他的左腹部，从左腹部一直垂到大腿根本部，上面还有一个造口，他因为做过手术，直肠改道了，医生上叫造口。

    问  作为一个非常有经验的外科医生，当您看到这个大包的时候，有可能是什么样的原因造成的？

答  肚子膨胀通常有很多原因，但最常见的一个是肿瘤，第二个就是有腹水，再一个就是有先天性巨结肠，还有一个就是疝气。

问  刚才李主任您分析的四点原因当中，最后一条您提到了疝气，老孟就是这个原因，具体是怎么回事呢？

答  疝气简单讲就是人的肚子里面的肠子通过腹壁上一个先天性的或者后天性的一个缺损，跑到腹壁皮下来了，我们称之为疝气，实际上这个疝气往往里面不是气，都是肠管，我这里有一个图给大家看一下，这就是一个男性的复古够疝的示意图，这儿有一个裂孔，裂孔以后肚子里的肠子就通过这个孔跑出来了。

问  总之就是肠子本来应该在原有的腹腔当中，现在不在那个位置了，通过腹壁上一个缺损跑到腹壁下或者皮下去了。那一般来说这个疝气是怎么样形成的呢？

答  疝气的形成有先天性的和后天性的两个因素，先天性我们最常见的比如说腹股沟上，小孩在出生的时候有一个睾丸在下降的过程中，带来一个先天性的裂隙，这个裂隙多半在出生后大多数人都能够自动的闭上，有一部分没闭上的人就会形成疝气，后天性的比如说有切口或者外伤等等造成腹壁的创伤，就容易造成肚子里面的脏器通过这个创伤的部位出来了。

问  那好端端的肚子上有的时候也会有外伤，怎么有的人就会出现，有的人就没事儿呢？

    答  是这样的，这个发生疝的因素有内因和外因，如果发生外伤或者做了手术以后有的人发生，有的人不发生，那是因为一大部分手术后感染了，造成组织损伤的厉害，容易发生疝，还有的人先天性这个组织跟别人不一样，就容易得这个疝，肌肉和筋膜比别人天生就薄弱。

问  一般什么样的人容易发生腹疝的毛病呢？

    答  从性别上面讲，男性比女性的发生率要稍高一些，因为男性有一个睾丸的下降的过程，这个容易造成小孩疝气的发生，第二个因素是年龄因素，小孩和老人容易生疝气，小孩是先天性的因素，那老人年纪大了，腹壁的结构变得松驰了，变薄了，当他有一些内因的因素，比如说便秘，排尿困难啊，长期的咳嗽啊，增加腹压的时候，那个薄弱的地方就容易形成疝气了。

问  进展到现在有一位山西的张先生， 我怎么才能知道自己患上了疝气？

答  这个问题应该不是太难，有一点应该能够知道，这个疝气它最大一个特点就是在你肚子上或者腹壁上鼓了一个包，鼓了一个包以后可以随着时间的增长，逐渐增大，它有一个特点，就是你站起来这个包就明显，躺下了这个包就小了或者就消失了。

问  刚才听到老孟说他这个大包块，有的时候还忽进忽出的。

    答  是的，就是说我说有时候你躺下了就小了，站起来就大了，就是因为这个肠子躺下以后就回到腹腔去了，你一站起来了，腹腔压力大了就把它挤出来了，就是这个原因。

问  这对于患者来说也是觉得挺难受的，除了给生活上带来这么多的麻烦，对于身体上来说会有什么样的危害呢？

答  疝气的初期症状比较轻微，有些人可能只是觉得有点胀、疼，影响不大，如果不治疗可能会逐渐长大，那对身体的危害就大了，医生上叫发生砍钝（音译）了，什么意思呢，就是突然间腹压增大造成肠子出来了，进不去了，那肠子出来以后被卡住了，卡住以后就会发生缺血，肠子一缺血容易造成肠子的坏死、穿孔，甚至会危及生命的，有的时候老孟觉得肚子突然疼痛了，那就是引起有梗阻的症状了，肠子里面的东西过不去了。

问  现在我们终于寻到了老孟肚子上包块长到这么大的原因，还是因为没有及时就医。现在老孟这个疝气到底属于哪种类型呢？

答  我先讲一下疝气的常见类型，疝气常见的有腹股沟疝，脐疝、切口疝、造口旁疝，从这个图上我们看到这个就是腹股沟疝，这是切口疝，老孟就属于造口旁疝，他这种疝是很麻烦的。

    问  跟他之前做过的造瘘是有关系的是吗？

答  是的，因为造瘘是人为的把一段肠子造到腹壁上面，这样子有利于它的粪便物的排出，这个造不是先天性的，就需要跟周围的固定，跟周围的固定呢有可能随着时间的推移，在固定的周围发生一些缺损的地方，肠子就从缺损的地方逃出来了。

    问  像有了造瘘的人又发生疝气的机率会不会很大呢？

答  这个造口旁疝的发生率国外和中国是不一样的，国外的报道可以达到30%到50%，在中国我统计过，没有这么高，大概3%到9%，但是也和人的生存时间有关系，造口这个手术大部分都是肿瘤病人，病人如果活时间长了以后，可能发生的比例就更高。

问  老孟现在造口旁疝已经给他的生活带来很大的影响了，那对于他的生命包括今后的生活质量会有什么样的影响呢？

答  应该说老孟的疝长这么大，对他的生活造成了很大的影响，他经常肚子疼，这是肠梗阻的表现，再一个不愿意跟人接触，对心理造成危害，当然最重要的是将来一旦这个疝出来的肠子卡住了，引起小肠的坏死、缺血、穿孔，那时候就会危及生命。

问  那对于老孟的情况来说，我们现在有什么样的办法呢？

答  应该尽快手术治疗，刻不容缓。

问  那现在到底有什么样好的手术的办法能够解决老孟的问题呢？

答  这个手术叫做造口旁疝修补术，就是把他的突出来的肠子首先要还回去，然后把他的缺损我们用一个材料补上，大家可以看这个示意图，这个地方是造口，这个地方是皮下组织还有肌肉，我们要用一块补片把这个肠子边上的缺损给他补上，补这个洞的时候一定要补大一点，不能补在洞边上，如果这样的话将来腹压一大又撑开了，一定要大一点，这样就不容易将来再复发。

问  那在这样一个过程当中，咱们老百姓一说到补衣服马上脑子当中形象的画面就出现了，这个过程我们觉得说起来还是能够想象得出来，也并不是特别复杂，但是实际在操作过程中，这个手术的难度究竟在哪里呢？

答  这个手术难度有几个，一个是术前要做好准备工作，手术当中把拖出来的场子放回腹腔，腹腔里面有没有足够的空间能容纳肠子，这是一个手术难度，第二个难度就是缺损的裂隙大，怎么样把裂隙用材料补上。

问  有一点不太明白，咱们肚子里装的肠子怎么还会塞不回去呢？

    答  是这样的，腹腔容量是有一定的限度，一旦肠子出来以后，肠腔会萎缩，所以说你现在出来的东西再放回去就装不下了，我们举个例子你怀孕的时候，本来腹腔这么小，孩子越长越大，你的腹腔也会越来越大，等生完孩子以后它又恢复到原来的体积，这个东西一模一样的，如果说老孟这个肠子我们在短时间内就要把它放回去关上是不容易的，是有个逐渐的过程的，所以我们术前要做充分的准备，这也是老孟很长时间不治疗，到了医院不愿意治疗的一个重要原因，因为这个过程中有可能出现呼吸衰竭。

等于是你把肠子放回去了，它会顶着肺，你肚子里东西太多了就会往上顶，把肺顶住了，肺的呼吸没有那么大的空间了，就会发生呼吸困难。

问  刚才老孟也提到了自己有很大的担心，这手术做了有可能白做，还有一种可能做了之后还不如不做，他为什么这样说呢？

答  就是说做了还不如不做，其中就包括做了有可能有生命危险，就是刚才所说的呼吸衰竭，再一个就是做了以后又复发了，这就是他担心的。

问  刚才也提到了在老孟手术之前要做非常充分的准备，据我了解说老孟准备了一个月的时间，这么长的时间你们都为他做什么呢？

    其中最重要的一个我们给他进行了一个打腹带治疗，就是让他拖出来的肠管能够回到腹腔里面去，让他能够适应这个肠管回到原来的位置这么一个过程，也扩大一些他的腹腔。

问  这个过程为什么要坚持一个月的时间呢？

答  刚开始不能够马上打的很紧，要逐渐加紧，在这个过程中还有可能会出现其它的并发症，比如说出现肠梗阻了，另外你压的厉害了病人会出现恶心、疼痛的症状，如果出现肠梗阻了那是很危险的，所以一定要在医生的帮助下进行。

问  刚才老孟一直是右侧位，为什么要保持这样一个姿势呢？

答  是这样的，因为这个疝是在左边，我们打包以后，用一个重力作用尽量让肠子向右侧腹腔容纳，这样逐渐扩大腹腔，也是一个重力作用。

问  在手术之前我们准备的非常充分，而且把手术之中会出现的一些问题也想象到了，但实际在操作过程当中，我们还有可能会遇到什么样的问题呢？

答  这个病人在手术当中会出现两个问题，一个就是他长期的肠子在外面，你再把肠子往回拿的时候很困难，肠子那么多，再一个容易发生粘连，发生粘连容易损伤肠管，损伤了肠管以后对我们后面用材料修补就造成了不便。

问  它能够跟皮肤相容的很好吗？

答  非常好，两个礼拜这个补片跟组织就基本上相容了。

问  您觉得对这台手术满意吗？

答  我觉得还是非常满意的，比预想的要好。

问  我知道好多人在做完腹部的手术之后，都会出现腹胀的问题，老孟在手术之后有没有出现不舒服的情况？

答  老孟的术后恢复应该说还是很顺利的，但是他也出现过肚子胀、排气不通畅的问题，但是持续时间很短，很快就恢复正常了。

问  像老孟的问题对于做完疝气手术的病人会经常出现吗？

    答  对于小的疝气的手术的病人基本上不会出现，对于像老孟这样的特别巨大的还是会有的。

问  我们也是非常感谢医生为病人们所做的一切，也祝福老孟一家人能够过上非常幸福的生活。刚才咱们提到有可能还会再次复发这个疝气，老孟会出现这个问题吗？

答  老孟这个复发问题呢不能说100%没有这种可能，但是机率应该很小，对他这个疝我们做了充分的准备，细致的手术，应该说发生的可能性特别小。

    问  您刚才提到有这样一种疝气的类型，就是以前受过外伤，然后在切口的位置发生疝气，毕竟这样一次疝气手术也是一个切口手术，会不会在这个刀口上又长出来一个新的疝气呢？

答  也有可能，但是对于他来说我们做了这个考虑，在修补这个造口旁疝的时候，我们把这个补片往切口下面延伸了，等于我们已经做了预防性的修补了。

问  这一个手术就解决了很多问题了，所以我觉得对于老孟一家人最担心的可能就是复发的问题，有没有好的办法可以预防复发呢？

答  预防手术后复发的问题有几点，当然第一条是我们医生要把这个手术做好，第二个手术后病人也要注意，避免早期负重，特别是搬重东西，压力一大以后，这个补片有缝合的地方还不牢固，很容易再绷开，一般过了三个月问题就不大了。

问  刚才老孟在这个片子当中有下蹲、弯腰的动作，这样的动作能进行吗？

答  在初期做的时候，一定要放缓一点，我们建议三个月以后是没有问题的。

问  对于像老孟这样的人以后适合做什么样的运动呢？

答  初期比如说以散步为主，早晨起来走一走都是没有问题的，三四个月后可以打打球、游泳啊都是可以进行的。

问 云南的周先生，我3岁的时候得过疝气，后来自己好了，请问一下专家我以后还会复发吗？

答  一般来说不会了，从小得的疝后来好了以后，当然不除外到了老年以后还有这种可能性，一般这种机率很少。

问  年轻的时候有没有一些很好的预防疝气的办法？

答说长期咳嗽，长期的便秘，还有前列腺肥大，这些都是造成腹压增高的原因，要防止这些不利因素存在，再一个就是加强锻炼。

问  疝气好象都是发生在腹部这个位置，做一些腹部肌肉力量的锻炼会不会有帮助呢？

答  有帮助的，腹部肌肉变得更加坚硬了，这样就更结实。

    问  新疆的周女士，76岁，疝气不开刀行不行，还有什么治疗方法吗？

    答  疝气不开刀，在一百多年前有，打注射药啊，甚至用一些特别土的办法，现在我们国内也有在用这样的方法，但是希望大家不要采用这些方法，得了疝气以后一定要做手术，这是唯一的一个方法，因为它是一个解剖上的缺陷，不可能用药，也不可能用注射来治疗，而且用注射治疗以后引起很多不良的并发症，我们在临床上也发生过，希望大家不要这样做，就是要做手术，这是唯一的方法。

做手术现在也不用开大刀口，有微创的，比如说腹腔镜的手术，我们只要开一个非常小的口，甚至一公分都不到，手术后都不用缝合的，就能把这个问题解决。

问  天津的陈先生，我儿子8年前做过疝气手术，现在又复发了，请问还需要手术吗？还有什么好的治疗方法？

    答  复发了以后还是需要再做，现在做有一种补片，不是像我们刚才说的人工合成的补片，有一种和人体组织一样的补片，可以用那种补片，它可以吸收，增加它的组织强度，还是需要再做的。