腹痛九年之谜(7月24日)

腹痛九年之谜(7月24日)

    背景资料：

    胡先贵  教授，第二军医大学附属长海医院肝胆胰外科主任医师，全军普外科专业委员会第一届胰腺外科组组长，中国抗癌协会上海市胰腺癌专业委员会副主任委员，对传统胰腺外科技术进行了一系列创新性改进，发表论文100余篇。

    金钢  副教授，第二军医大学附属长海医院肝胆胰外科副主任医师，现为全军普外科专业委员会胰腺外科学组委员，专业主攻方向胰腺外科，通过不断努力创新有效提高了胰腺癌手术切除率和安全性，核心期刊发表论文30余篇。

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    问  刚才我们说到这位赵女士，我们看到她非常痛苦，相信平时大家都有过腹痛的经历，像她常年的腹痛和哪些原因有关系呢？

    答  一般来讲腹痛有十年之久，那么这么漫长的腹痛，对她来讲是一个很难熬的过程，腹痛的病症很多很多，我们平常讲的有胃痛，胃痛实际上是一个老百姓很通常讲的，从医学里面找不到这个胃痛，老百姓讲的胃痛和腹痛结合起来，都认为是胃痛，从医学来讲就是胃部疾病引起的疼痛，胃部的疾病很多，医学上找不到胃痛这两个字，这个胃部疾病一类是肿瘤性的，一类是溃疡性的，一类是炎症性的，这种疾病引起来的疼痛，可能胃部疾病比较多，那么最常见的还有胆道的疾病，比如说胆道结石也可以表现为上腹部的疼痛，所以这个腹痛里面很多的疾病，那么它漫长的九年之痛，应该讲他是一个很长的过程，这样的疼痛恶性的肿瘤不太可能，一般应该是慢性疾病，她的病程很长。

    这个女士疼痛的时间持续的很长，一般我们把这种慢性的腹痛可以解释很多原因，比如说慢性的炎症，一些良性的肿瘤，一些畸形等等都会引起慢性的腹痛，慢性的腹痛除了胃肠道以外，比如肝胆系统，比如说大肠，甚至泌尿系统、生殖系统都有可能引起慢性的腹痛，但是因为很多的疼痛它的定位体征并不是很明显，所以有些病人可能在长期求医过程当中，并没有完全搞清楚慢性腹痛到底是什么疾病引起的。

    问  可能赵女士就是一个非常典型的这样的例子，我们知道平常大家得了病之后，可能非常痛苦，但是好象能够在医生面前如此的情绪这样失控好象并不多见。

    答  这个赵女士应该讲，她一开始的时候不认为是严重的疾病，也没有引起重视，而且她身在上海，上海的医疗条件应该说是非常好的，那在上海把病延误了这么长时间，一般来讲比较少，这是她比较难以接受的，还有她一开始的时候就发现了一个小的问题，但没有引起很好的重视，那么在这个漫长的过程当中等待，在疾病的折磨过程当中发现还是一个比较严重的问题，她难以承受，所以对她情绪影响非常大。

    问  我们经常说人久病成医，赵女士这么长的时间，她自己也怀疑这样一个疼痛是不是胃炎引起的。

    答  她前面在做胃镜检查的时候，确实发现了有糜烂性胃炎的情况，但问题是这么长时间里她反复看了很多医院，不停的就医，也吃了很多药，但这种疼痛并没有明显的好转，我们知道一般胃病来讲，如果是年轻人，往往是十二指肠或者球部的炎症比较明显，这种情况表现在空腹疼痛，进食以后或者喝一点热水就会疼痛缓解，如果说中老年的情况，慢性的胃溃疡等等这种情况，往往这个疼痛可能跟进食有关系，但是一般来讲吃了胃药以后这种疼痛会有缓解的，但赵女士不一样，她吃了各种药，这个疼痛并没有明显缓解，而且她有一个特点，越是吃东西，越吃好的东西，比如说油腻的东西，或者高蛋白的东西疼痛反而越来越加重，而且在这么长的时间里面，这种疼痛的程度，包括疼痛的范围也逐步在扩大，所以她非常痛苦。

    问  那在疼痛的当中是不是也有所区别，像胃的疼痛可能是这样的一个症状，如果是胆结石引起的情况可能是另外一种症状。

    答  是的，赵女士这个疼痛一开始的时候也不是完全不知道，后来我了解了，她最大的问题就是害怕就医，而且一就医后就怕住院，有医生提出过她有胰腺炎，那么这样就需要她住院，住院就需要插管子、禁食，那么这样是很难受很难受的，最后她就害怕到医院去看病，赵女士不是像一般的胃病，她一吃东西，特别是油腻的东西就会引起腹痛，所以她很长时间都不敢吃油腻的，因为吃了就可能引起症状的发生。

    问  那胆囊引起的疼痛是不是跟胃部疾病引起的疼痛也很像呢？

    答  也很像，但是比一般的胃痛要厉害，因为胆囊疾病的疼痛是放射性的，有时候持续几个小时，时间很长，胆囊疾病一般是结石引起的，有结石以后就梗阻了，然后就水肿、就炎症，炎症以后严重的可以胆囊破掉都可能，这个疼痛都是很厉害，那么胃的疾病一般有三种，一个是溃疡，溃疡是跟饮食有很明显的关系，完全表现为饥饿性的疼痛，吃了东西就缓解了，那么炎症性的疼痛就是胃炎比较多，胃炎这种疼痛呢是吃东西以后，是饭后有一定胀，但疼痛不会很厉害，那肿瘤的疼痛是突然的，不可能持续时间很长的。

    问  那么我们知道胃下面就是胰腺这样一个位置，那么胰腺疾病引起的疼痛呢？

    答  胰腺在胃的后面，胰腺一般是有炎症，它可以痛的很厉害。

    问  那么胰腺在什么样一个位置呢？

    答  我们可以看到，实际上胰腺是一个人体中位于上腹部，位置很深的一个脏器，往往是在胃的后面，前面被网膜，被结肠，被整个的胃所遮盖，它的长度大概是12到15公分，宽度大概3到4公分，厚度是1到2公分，这是一个非常特别的脏器。

    问  这短短几年的时间，这么小的一个米粒样的石头就长大了200多倍，我就很奇怪，难道在这期间赵女士一点感觉都没有吗。

    答  她因为在长期的就医当中，一直把这个疼痛当做一个胃病，实际上她在几天以前检查曾经发现过，在胰头部有一个小的钙化点，但是当时医生并没有引起重视，只是说这个东西一个不会引起这么明显的症状，还有一个他觉得即使是确诊他是一个胰腺里面的结石，也确实很难取出来，因此她这么长时间中也并没有把这个小的结石当回事。

    问  胰腺在我们人体当中扮演一个非常重要的角色是吗？

    答  我们可以看这个模型，这个胰腺在人体里面占的比重，占人体比重的0.5%到1%左右，这个胰腺的功能它分泌的液体每天是一千到两千毫升，它自身重量的100倍到200倍，整个功能应该是很强大，那么这个赵女士她实际上平时就在这个胰管这个地方有个小石头，因为没有引起很好的重视，我们看到胰腺里面有一个主胰管和一个副胰管，那么这个石头长在这个胰管里头，就把这个胰管堵住，引起了梗阻，一梗阻，我们知道每天胰腺要分泌很多的液体要流到十二指肠，那么一梗阻以后，这个胰液的分泌，到十二指肠的通畅性就不通畅了，不通畅以后这个胰管就压力很高很高，压力很高以后可以抑制胰腺的分泌，最后把胰腺功能损害，最后最严重的可以把整个胰腺萎缩掉，导致功能减弱，到最后功能没有，这个就比较严重了。

    问  那她的腹痛是不是这个胰腺里的石头引起的呢？

    答  肯定是这个石头引起的，因为她的症状来讲也是很典型，一个是吃的东西胀痛更明显，还有一个她吃油腻的也更明显，因为我们知道胰腺里面分泌的脂肪酶、蛋白酶以及淀粉酶，那么我们食物里面总共三大类，蛋白、脂肪、淀粉，都是靠胰腺分泌来消化，那么他这个胰管一梗阻以后，她这个消化功能会大大减弱，吃东西以后因为梗阻了，就会表现为疼痛，所以肯定是因为胰腺的石头引起的。

    问  今天很多观众打来电话，都说知道有胆结石、肾结石，却不知道胰腺上也能长结石，那么对身体有什么样的影响，平时应该注意一些什么呢？

    答  除了胆结石、肾结石以外，很多人并不知道胰腺也会生石头，而且胰腺的结石呢，是一个很特殊的疾病，因为它往往是跟一种疾病我们说慢性胰腺炎相关，这个胰腺结石它可以因为胰腺反复炎症，胰管的畸形或者是胰腺受到外伤或者是一些代谢性的疾病，而导致胰管内存积一些蛋白栓子，因为胰液每天分泌一千到两千毫升，这个胰液里面一个钙的含量非常高，所以就有像我们海里面珊瑚生长的过程一样的，就会慢慢的钙质，慢慢变成小石头，而在长期过程当中，如果这个致病因素没有去除的话，这个小石头就会变成一个大石头，它对人体的影响还是比较大的，最主要的影响是胰腺结石会把胰管堵塞掉，胰管堵塞了以后，正常进食是需要一些胆汁胰液来配合进行吸收的，那么胰液由于不能正常的进入消化道就会引起一个很明显的胰管梗阻的症状，这个症状就会表现为上腹部的胀、痛，甚至时间长了以后会引起腰背部的疼痛，这样的病人一般来讲是比较痛苦的，因为他知道自己吃一些油腻的东西就会不舒服，他就会长期吃稀饭，长期吃青菜，这个一方面会对营养状态有很大的营养，病人慢慢消瘦，营养不良，但主要是心理和精神上的影响非常非常大。

    问  那胰腺结石会有什么样的其它症状呢？

    答  胰腺里面一形成结石以后，最大的问题就是胰腺分泌功能受影响，这样首先表现为消化功能减弱，那么形成这个石头的因素是很多的，我们生活当中最大的因素就是饮酒，可以讲引起任何胰腺炎的疾病都可以引起胰腺里面长石头，大部分是饮酒引起的，因为酒精也是一种碳水化合物，它可以大量促进胰液的分泌，胰液分泌过多，就会胰管里面有累计，因为胰液里面有蛋白质，它可以形成沉淀，形成凝块，一凝块以后就会像牛奶结块一样的，然后一沉淀以后就会钙化，所以酒精性因素是最多的，还有一个从胰管到十二指肠这个通路是很复杂很复杂的，那么这个里面有时候有先天性的解剖上的变异，这样的我们碰到很多，我们碰到很年轻病人是这样的。

    问  我们特别好奇，像胰腺里面的结石会是什么样的呢？

    答  它从外观来讲非常像珊瑚石，因为从形成的过程来讲，我们知道珊瑚是在海中一种生物，到后面死亡以后再钙化形成的，主要的成分是碳酸钙的成分，那么我们胰腺的结石呢，它往往也是先有蛋白质的栓子，蛋白质的网络形成了以后，它实际上像一个牛奶结块，结块了以后很多钙离子就会吸附上去，慢慢的这些碳酸钙吸附上去，形成了一个乳白色，质地非常坚硬的结石，所以胰腺结石和我们通常看到的胆结石、肾结石是完全不同的两种结石。

    问  我们刚才也看到这个石头在短短几年中增大了200多倍，它对胰腺功能影响是很大的吧。

    答  大家可以看一下从赵女士身体里取出来的这块石头，那这么大一块石头，像拇指这么大，我们正常胰腺整个前后大概是一到两公分，那么两公分以上的石头在胰腺里面，胰管的梗阻就会很明显，赵女士我们还有一个比较幸运的发现，这个胰管因为梗阻，某个薄弱的环节这个胰管扩张，一扩张以后形成一个囊肿一样的，这个囊肿就像一个胆囊，像一个口袋，它起到一个很好的缓冲作用，如果没有这个囊性的扩张的话，那么它这个病程可能会加重的更快，那不是九年了，可能两三年之内就把胰腺的功能破坏的更严重了。

    问  通常像这种胰腺结石目前的治疗方式都有哪些呢？

    答  一般来讲如果是初期的情况，胰管结石比较小，我们采取一些内镜干预的措施，比如说经过内镜把石头取出来，或者如果再大一点我们可以通过先是体外的震波碎石，然后再通过内镜把石头取出来，但是像赵女士这么大的结石，我们就一定要进行手术干预了，那手术干预的方式很多，概括起来原则就是把胰管打开，把胰管结石取干净，如果说它对胰腺周围的脏器已经受到影响了，比如说胆管梗阻了，或者消化道梗阻了，我们还要进行相应的对胆道和对消化道进行干预。

    问  像胰腺里面这种结石看来只有通过手术方式才能够进行解决了。

    答  对，赵女士的石头第一太大，一般通过非手术的方法要把它取出来几乎不可能，而且胰管的石头的性质也决定不用其它方法，因为它这个石头很多是棱角长出来，它除了在胰管里面，还有很多长到胰腺的肉里面，那胰腺里血供是非常丰富的，那么这个石头靠里面比较重要的血管也比较近，那么如果你取的不好，大血管出血可以危及生命的，另外一个赵女士这个胰管已经扩张的很粗，接近要0.6公分，我们正常胰管应该是一到两个毫米，胰管很粗的情况下，如果再不取出来这个胰管压力越来越高，对胰腺的损害是非常严重的。

    问  其实在几年之前赵女士已经知道了自己胰腺里面有一个小石头，当时为什么没有进行处理呢？

    答  胰腺手术是这样，特别是在没有专业条件的医院里面做手术，还是一个比较风险的手术，因为胰腺的功能很复杂，最怕的是手术会发现遗漏，因为这种病人做不好手术会出现遗漏，本来这个疾病倒不一定马上直接威胁生命，手术做不好，产生一些并发症可以直接威胁到她的生命，这样的情况我们碰到很多，赵女士这个病一开始很小的石头人家不愿意给她开就是这个道理，不开对她来讲倒是没有什么大的生命危险，一手术不好，那可能有生命危险，这个可能是医生主要顾虑的地方。

    问  您为什么同意给赵女士来做这样一个手术呢？

    答  我当时看到赵女士第一个感到遗憾，因为我感到应该早开，所以说我们这种疾病一定要密切的随访，每年检查一次到两次，胰管扩张到一定的程度就要做手术，这个手术的目的除了石头取出以外，还可以通畅引流，因为它石头梗阻在那里肯定有一个因素造成胰管不通畅才长石头，所以我们手术另外一个很重要的目的，把胰管引流的很通畅，那么它胰液的分泌就很正常，因为赵女士她晚在什么，她胰腺有一部分已经开始萎缩了，如果再不手术胰腺功能可能会完全没有了，胰腺不是一个很重要很重要的器官，但是是不能没有的器官，胰腺没有的病人生活的质量是绝对不可能好的，一个是糖尿病，第二个是内分泌功能不好，营养不良，我们知道一个营养不良的病人，你说生活质量可能好吗，肯定不会好的，生活的乐趣都没有了。

    问  像她这么大一个结石，做手术会不会有一些难度呢？

    答  这个难度有一点，这颗石头因为有角的，可能取的时候不是很好取，但是最大的问题就是出血，因为胰腺的血管很多，手术当中可能会出血，这个是最大的危险。

    问  那咱们给赵女士制定了一个什么样的手术方案呢？

    答  从影像学的角度来讲，她的石头主要位于胰头部，由于术前的影像学检查我们发现，结石确实非常大，所以我们术前制定的方案就是说把胰管尽可能的解剖出来，然后尽可能的取净结石，因为术前我们制定了很多很多不同的方案，因为从她的结石来讲，确实第一次发现一个结石能够长这么大，所以手术当中胰头部的胰管充分解剖以后，这个结石我们还是把它非常完整的取出来了，这也是非常幸运的，然后再进行一个胰管空肠吻合。

    问  我们看到赵女士恢复之后吃的特别香。

    答  是的，她以前是害怕吃肉，这个时候只要稍微注意一下，应该吃肉不会有问题。

    问  你们手术取出这么大一个石头，当时你们是什么样的感觉？

    答  医生感觉到第一个我们医生把这块石头一拿出来，医生第一感觉一个是成功的一次性取出，这是一个很不容易的事，医生想到更多的通过我一个手术的努力，把这块手术取出来，能够解除赵女士这么多年的痛苦，这是一个成就感，那么我们取出石头，给家属看，家属看到很吃惊，他说一个很怪的东西长在肚子里面这么多年，而且病人的爱人把这个石头藏了一个礼拜以后，爱人恢复的差不多了以后才肯给她看，她看了以后一个是吃惊，一个是有很多迷惑的东西，为什么这块石头长在她身上这么多年，所以说她还是比较吃惊的。

    问  那个感觉是非常复杂的。那在手术之后赵女士的胰腺功能恢复的怎么样？

    答  手术以后胰腺的功能分泌很流畅，胰腺的消化功能基本上逐渐在恢复，因为她以前不能吃荤的，手术以后很快恢复了，第一个她体重可以长，我们可以讲胰腺的病人，特别是慢性胰腺炎他这个体重肯定是长不上来的，所以一个人体重能长上来，说明他的营养吸收功能已经恢复正常了。

    问  内蒙古的左女士，我也经常肚子痛，请问专家这是胰腺有问题吗？应该做什么检查？

    答  胰腺的疼痛是有一定特点的，一个最主要的特点就是说进食以后上腹部的饱胀不适，或者是长腹部的胀痛，这是因为一进食以后，如果胰腺有病变的话，往往是胰液受阻的表现，当然还有其它一些特殊的表现，比如说有些会引起腰背部疼痛，这种情况往往根据临床症状是很难进行一个精确的诊断的，这个还需要到医院进一步检查，但是要注意的是有些医生发现这种情况，首先是做胃镜，如果胃镜碰巧发现了慢性胃炎，那么再进行胃病的治疗，往往会耽误胰腺的疾病，做了胃镜如果没有发现大的问题，那还要做B超，甚至上腹部CT的检查。

    问  云南的刘先生，我喝了很多年酒了，平时经常出现腰背痛的现象，医生说是慢性胰腺炎，我该怎么办？

    答  那么喝酒是一个慢性胰腺炎很重要的因素，而且他有症状，特别是腰背痛，首先要检查，我们从医学上来看第一有没有这个慢性胰腺炎这个很重要，对于这个同志来讲，如果有胰腺炎的话首先要戒酒，不戒酒的话治也治不好，我们可以讲慢性胰腺炎这个帽子一戴上可以讲是终身性的，第一个慢性胰腺炎不可能完全恢复到正常，这是一个很大的前提，而且很有可能酒精性的胰腺炎病情是逐渐加重的，病情是不能终止的，所以一定要戒酒。

    问  那我们在生活当中怎么来预防胰腺结石的发生呢？

    答  胰腺疾病的预防呢，很多还是从生活的细节来讲的，比如说我们经常讲不要暴饮暴食，不要酗酒，而胰腺这个脏器是一个非常脆弱的脏器，如果说你一个是暴饮暴食，一下子吃了很多的山珍海味，高蛋白的东西，同时喝了很多高度的烈性酒，那在这种情况下，对胰腺的损伤是比较大的，甚至会一次性诱发急性重症胰腺炎，那么这个是要预防的，另外一个如果说你已经有了胆道的疾病，比如说慢性的胆囊炎，胆道的结石，那么你一定要及时做处理，因为有些胆道的疾病也会诱发胰腺疾病。

    问  那我们怎么能够早发现这个胰腺的疾病呢？

    答  对胰腺来讲它的疾病蛮多，要预防第一生活规律很重要，我们现在的生活水平是越来越高，接受大量的高脂肪、高蛋白，这样的话胰腺的功能总是处于高度的饱和状态，甚至超负荷状态，可以引起一些胰腺的疾病大大的增加，最常见的就是急性胰腺炎，急性胰腺炎治疗的不及时，到后来会发展成慢性胰腺炎，还有一个我们现在的饮酒量，国内有一些报道，饮酒的量比牛奶的量还多，那酒精是一个对胰腺功能一个很重要的损害因素，另外胰腺疾病还有一个先天性的因素，我们以前碰到一对双胞胎，同时生胰腺结石，这个就是一个先天性的因素在里面，而且这个胰腺结石一定要早治疗。

    问  现在也有很多人会担心自己得胰腺癌，如果得胰腺癌会有什么症状呢？

    答  胰腺癌往往症状和胰腺结石的症状是一样的，也是进食以后上腹部饱胀不适，但往往这个疼痛是持续性的，而且持续进行性的加重，还有一些往往表现为腰背部的疼痛，最明显的就是体重会逐渐减轻，这个要非常警惕的。